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医療費が戻ってくる!?高額療養費制度とその申請方法は?

高額療養費制度イロハのイ!

医療費が戻ってくる!?高額療養費制度とその申請方法は?
高額療養費制度は健康保険組合や国民健康保険に加入している全ての人が対象です。

医療費の自己負担額が限度額を超えると、超えた医療費が戻って給付されます。
限度額は収入や年齢・加入する保険組合によって違うので注意が必要です。
例えば、医療費が100万円であった場合に実際に支払う自己負担額は3割で30万を医療機関の窓口で支払います。
年収が400万円で70歳未満であれば計算式は8万100円+(総医療費の100万円-26万7000円)×1%=8万7430円になり、自己負担額の30万円のうち8万7430円を超えた金額が戻ってくる計算です。
つまり30万円-8万7430円=21万2570円が戻ります。

70歳以上では個人ごとの外来(通院)医療費と入院費も合算した世帯合計医療費の2種類があり、月収28万円未満で住民税非課税対象者でない一般所得者の場合、外来で月に1万2000円を超えた分が個人ごとで戻る仕組みです。
但し1万2000円を超えなくても入院費を合算して世帯(配偶者)の1万2000円越えなかった分をまとめる事ができます。

高額療養費制度の注意点は?

高額療養費は「ある月の1日~末日」までの医療費が対象で、月をまたいだ入院や手術は月ごとの計算によって対象外になる可能性が高くなります。

例えば2月25日~3月4日までの入院では2月25~28日までと3月1日~4日までの月ごとの医療費の請求になり、合計すると限度額を超えるのに別々の請求にすると限度額を超えない場合は対象外で、高額療養費を受け取れません。
また入院中の食事代や差額ベッド代などは高額療養費の対象外になりますので注意が必要です。

高額療養費の対象外は先進医療も含まれています。先進医療とはがん治療の「重粒子線治療」など、「ある程度の実績がある新たな治療法」です。
健康保険の適用外になり1件当たりの平均が300万円を超える治療法もありますので注意します。

他に1年のうち4回以上高額療養費制度を利用すると「多数回該当」となり、4回目から自己負担額が減りますので、病気が長引いて経済的に苦しくても心配は不要です。
世帯合算もできるので1カ月間に同じ人が複数の病院にかかった場合や、同じ世帯の人が1カ月間にそれぞれ別の病院にかかった場合も合算できます。

高額療養費の申請方法はどうすればいいの?

事前申請と事後申請の2種類あり、健康保険組合や国民健康保険(市区町村)の窓口に申請します。

事前申請は医療機関の支払い窓口での負担額を減らす事ができるので、支給されるまで待つ必要がありません。
70歳未満であれば「限度額適用認定証」を医療費が限度額を超えると分かったら事前に申請して、医療機関窓口に提出すれば限度額までの支払いで済みます。
70歳以上は「高齢受給者証」を医療機関の支払い窓口に提出するだけでOKです。

事後申請は医療機関に既に自己負担医療費を全て支払った後、健康保険組合などの窓口に領収書などの必要書類を提出して申請します。
申請期限は病院にかかった翌月1日から2年間です。
また事後申請にしたけれど医療機関窓口への支払いが難しい時は、「高額医療資金貸付制度」を利用します。
「高額医療資金貸付制度」は健康保険税の滞納がない人が対象で、高額療養費で支給される8割までの金額を無利子で貸し付ける制度です。
「高額医療資金貸付制度」の申請先は健康保険組合などの窓口になります。

差額ベッド代って何?

高額療養費の対象外である差額ベッド代とは、患者本人が希望または同意書にサインして1~4人部屋に入院する際のベッド代です。

1人部屋の病室代1日平均額は7558円で、4人部屋では1日平均2485円になります。
大部屋であれば差額ベッド代は不要ですが、個室を希望すると差額ベッド代が発生するので注意が必要です。

但し同意書による同意確認をしていない場合や治療上必要な為に特別療養環境室に入院する場合、必要性があって特別療養室に入院させたが患者の選択ではない場合は差額ベッド代は発生しません。
費用がかからない大部屋を希望しても本音は個室が良いと考えます。
病院から「個室が空いてますよ」と言われれば断れずに同意してしまう可能性があるので、治療上必要があるのかどうか良く考えて決めるべきです。
また長期間入院となれば差額ベッド代もかなり高額になりますので、同意書にサインする時は良く考えましょう。
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